Inschrijfformulier De praktijk is momenteel gesloten voor nieuwe inschrijvingen met uitzondering van gezinsuitbreiding. Voorletter(s)(verplicht) Voornaam(verplicht) Achternaam(verplicht) Geslacht Man Vrouw X Geboortedatum(verplicht) Geboorteplaats(verplicht) Geboorteland(verplicht) Straat(verplicht) Huisnummer(verplicht) Postcode(verplicht) Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd of samenwonend Weduwe of weduwnaar Burgerservicenummer (BSN)(verplicht) E-mail(verplicht) Telefoonnummer mobiel(verplicht) Telefoonnummer contactpersoon Zorgverzekering Naam zorgverzekeraar(verplicht) Polisnummer zorgverzekeraar(verplicht) Gegevens vorige huisarts Naam vorige huisarts Plaats vorige huisarts Gegevens apotheek Naam apotheek Plaats apotheek Gezondheid Heeft u een chronische ziekte? Ja Nee Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Gebruikt u medicijnen? Ja Nee Heeft u allergieën? Ja Nee Rookt u? Ja Nee Gestopt Drinkt u wel eens alcohol? Ja Nee Gestopt Gebruikt u drugs? Ja Nee Gestopt Neemt u deel aan het bevolkingsonderzoek darmkanker? Ja Nee Neemt u deel aan het bevolkingsonderzoek borstkanker? Ja Nee Neemt u deel aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker? Ja Nee Komen er ziektes of aandoeningen in de familie voor? Ja Nee Heeft u kinderen? Ja Nee Aanvullende informatie Verzenden Δ
