Inschrijfformulier

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. De assistente neemt na het verzenden van het formulier contact met u op. Bij het inschrijven krijgen patiënten zonder huisarts in Den Haag voorrang.
Let op! Vul het formulier apart in voor alle gezinsleden.

U kunt zich slechts bij 1 huisartsenpraktijk inschrijven, als u zich tegelijk bij meerdere praktijken aanmeldt kan u dossier niet worden opgehaald.

Om de belasting aan de telefoon te verminderen willen wij u vragen niet te bellen ivm uw inschrijving, als het formulier is ingevuld kunt u er van uit gaan dat wij contact met u opnemen. Dit kan bij drukte soms enkele weken duren.

Wij nemen alleen patiënten aan uit ons postcodegebied (2551-2555) of patiënten die korter dan 15 minuten van de praktijk wonen.

Houdt u rekening met een mogelijke doorlooptijd van enkele weken voordat wij uw inschrijving kunnen verwerken.

Persoonsgegevens

Geslacht(vereist)

Adresgegevens

Contactgegevens

Zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts

Gegevens apotheek (bij verhuizing nieuwe apotheek doorgeven)

Landelijk Schakelpunt (LSP) meer informatie