Inschrijfformulier

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. De assistente neemt na het verzenden van het formulier contact met u op. Bij het inschrijven krijgen patiënten zonder huisarts in Den Haag voorrang.

Let op! Vul het formulier apart in voor alle gezinsleden.

Wij nemen alleen patiënten aan uit ons postcodegebied (2551-2555) of patiënten die korter dan 15 minuten van de praktijk wonen.

Houdt u rekening met een wachttijd voordat wij uw inschrijving kunnen verwerken.

Geslacht

Zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts

Gegevens apotheek

Landelijk Schakelpunt (LSP) meer informatie