Inschrijfformulier

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. De assistente neemt na het verzenden van het formulier contact met u op. Bij het inschrijven krijgen patiënten zonder huisarts in Den Haag voorrang.
Woont u in de wijk Vroondaal, dan adviseren wij u om u in te schrijven bij onze collega’s van Huisartsenpraktijk Vroondaal.

Let op! Vul het formulier apart in voor alle gezinsleden.

Houdt u rekening met 1-2 weken wachttijd voordat wij uw inschrijving kunnen verwerken.

Zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts

Gegevens apotheek

Gezondheid (eventueel toelichten bij aanvullende informatie)

Landelijk Schakelpunt (LSP) meer informatie